我要反饋情況
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*產品名稱
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*批準文號
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*用法用量
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*生產廠家
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*所治療疾病
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*開始使用日期
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*不良反應發生日期
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停止用藥日期
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*不良反應表現
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*不良反應過程描述
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*對藥物采取措施
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其他用藥情況
項目 藥品名稱 產品批號 生產廠家 批準文號 用法用量 -
相關重要信息
有 無 不詳 吸煙 飲酒 過敏 其他 -
聯系住址
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初始報告人信息
項目 初始報告人姓名 職業 聯系電話 -
產品包裝正面照
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產品包裝背面照
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身體損傷照片
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醫院診斷照片
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